様式第①
花巻市奨学資金貸 申請書
日 下 記 学 校 入 学 入 学 志 望 し 卒業後 花巻
市 住 所 見込 あ か ら 奨 学 金 貸 受け い 花 巻
市奨学資金貸 条例施行規則第 条 規定 基 き関係書類 添え 申請し 日
金 額 学資金 20,000 × 45 ＝ 900,000 期 間 29 7 1 日 か ら 33 3 31 日 4
間
学校名 志望校 岩手 大学 教育 学部 ×× 課程 科 学校 科 第 1 学 入学校 大学 学部 課程 科
学校 科 第 学 申請人
自署
住所
〒025 ― 00** 花巻市花城町○番**号
電話 0198 2 * 99**
ナ 氏名
ナマ ロウ
花 巻 市 郎
印○
男女 連 帯 保 証
人 自署
住所
〒 025 ― 00** 花巻市花城町○番**号
電話 0198 2 * 99**
ナ 氏名
ハナマキ イチロウ
花 巻 一 郎
印○
男 女生 日 昭和38 6 1日 申請人
続柄
父
花巻市長 様
注 申 請人住 所 以 降 本 人 住所 記 入 県 外 場 合 県 外 住 所 申 請 時 時 点 明 場 合 分 か 範 囲 記 入
連帯保証人 父 母又 代わ 者
続柄 申請人本人から 関係 記入
記入例
成29
4 1
成29 6 17
申請書記入日
申 請 あ っ 翌 月 か
貸与期間 ます。
家 庭 状 況 書
ナ 氏 名
本人 生 日
ナマ ロウ
花巻 市郎
成 日生本 籍
花巻市花城町××番○○号
現住所
〒025 - 00**
花巻市花城町○番 ** 号
親権者 住居 ○ 囲 く い
自宅 借家 借間 そ 他 資 産
田 ａ 畑 ａ 山林原野 ａ 宅地 260 ㎡ 家 170 ㎡ 家 族 構 成 生計 一 家族 収入等
氏 名 続柄 齢 職業
勤 務 先
ト ア イト先も記入 学生 場合 学校名 学 記入
前 収
入金額
前 所
得金額
奨学金 貸
無 花巻 市郎 本人 19 学生 岩手県立××大学1
花巻 一郎 父 49 会社員 株式会社○○商事 800万 337万 花巻 市子 母 43 ト ○○東工場 120万 55万 花巻 花子 妹 14 学生 花巻市立○○中学校3
そ 他参考 事項 奨学金 貸 希望 至 家庭事情等
※具体的 記入し 下 い
記入例
申請時点 状況を記入してく さい。
自宅外 居住す 場合
自宅外 記入してく
さい。
金 含 世帯全て 収入を記入してく さい。
様式 ⑥
履 歴 書
成 日現在
ナ ナマ ロウ 写真貼付位置
氏 名
花巻 市郎
性 別
○
男 女昭和 成 日生 満 19 才
本 籍
岩手
都 道 府 県 ナ ナマ ョウマチ現 住 所
(〒025 00** ) 花巻市花城町○番**号
電話番号
市外局番 0198 2* ― 99**
※ 写真 本人単身 も あ ナッ 写真 も可
※将来 希望 必 記入
※具体的 記入し 下 い
得意 学科
※記入
ク 活動
※記入
趣味
記入例
履歴書作成日
成29
花巻市奨学資金振込先口
奨学生本人氏名 花巻 市郎
学校名 学
学 部 学 科
修業期間
奨学資金振込先
金融機関名 銀行 信用金庫 農協 労働金庫
本店 支店
預金種目 普 通 そ 他
口 番号
口 名義人 ナ
ナマ ロウ
住 所 金融機関 け い 住所 〒025 00**
花巻市花城町○番**号
電話番号 0198-2*-99**
注意 花巻市内に本店又 支店がある金融機関 銀行 農協 信金等 奨学生本人 名
義 口 用意願い
9 9 9 9 9 9 9 岩手県立××大学
教育学部 ××課程
花巻
○○○
記入例
成 ９ ４月 日か 学
正規就学 数
